Wsparcie żywieniowe w gastroenterologii: nieswoiste choroby zapalne jelit

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ): choroba Leśniowskiego-Crohna (L-C) oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) to przewlekłe, nieuleczalne choroby przewodu pokarmowego. Typowym powikłaniem u dzieci (szczególnie z L-C) są zaburzenia wzrastania. Ich etiologia jest wieloczynnikowa, ale wśród podstawowych przyczyn wymienia się przewlekłe niedożywienie.

Dodatkowo, choć nie ma w tym temacie konkretnych wytycznych i pozostaje to kwestią indywidualną, obserwuje się, że spożycie niektórych pokarmów może wpływać na pogorszenie samopoczucia pacjenta. Z tego względu odpowiednia dieta jest jednym z kluczowych elementów terapii u dzieci chorych na NZJ. Zasady postępowania żywieniowego należy rozpatrywać na dwóch płaszczyznach – zaleceń dietetycznych kierowanych do dzieci w okresie remisji oraz wytycznych dotyczących leczenia żywieniowego u pacjentów w okresie zaostrzenia choroby.

Żywienie w okresie remisji

Według najnowszych wytycznych dieta w okresie remisji nie powinna odbiegać od ogólnie przyjętych zasad prawidłowego żywienia dzieci zdrowych. Choć jest to przedmiotem wielu badań i obserwacji, jak dotąd nie udowodniono, aby stosowanie konkretnej diety miało wpływ na poprawę efektów leczenia czy zapobieganiu zaostrzeniom choroby – powinna być ona urozmaicona i zapewniać pokrycie zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze. Tymczasem wciąż w internecie czy poradnikach pojawiają się informacje sugerujące konieczność eliminacji z jadłospisu m.in. produktów mlecznych, zawierających cukier czy duże ilości błonnika pokarmowego. Zasadność takiego postępowania nie ma poparcia w badaniach naukowych* – przeciwnie, utrudnia skomponowanie pełnowartościowego jadłospisu.

Trzeba w tym miejscu także podkreślić, że poszczególni chorzy mogą w różny sposób reagować na ten sam sposób żywienia. Dlatego podstawowe znaczenie dla wypracowania optymalnej diety, która poprawi samopoczucie i ogólną jakość życia dziecka, ma obserwacja indywidualnych reakcji organizmu na poszczególne składniki pożywienia. Pacjent, u którego zachodzi konieczność eliminacji wybranych produktów ze względu na objawy ich nietolerancji, wymaga stałej kontroli dietetyka oraz lekarza, aby na drodze modyfikacji jadłospisu oraz odpowiednio dobranej suplementacji, uzupełnić dietę w zawarte w eliminowanych produktach składniki odżywcze.

Fakt, czy dieta dziecka dobrana jest w sposób właściwy najlepiej weryfikować poprzez regularny monitoring stanu odżywienia. Niedożywienie oraz niedobory witamin i składników mineralnych to wciąż powszechne problemy u małych pacjentów z NZJ, przy czym znacząco częściej obserwujemy je u dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Do głównych przyczyn należą:

  • brak apetytu/zainteresowania jedzeniem, spowodowane m.in. farmakoterapią, koniecznością częstych hospitalizacji czy złym samopoczuciem,
  • niższy stopień przyswajalności składników odżywczych, ze względu na zaburzenia w funkcjonowaniu jelita cienkiego,
  • zwiększona utrata składników odżywczych, jako efekt przewlekłych biegunek,
  • negatywny wpływ leków na trawienie i wchłanianie składników odżywczych w przewodzie pokarmowym (np. zmniejszona przyswajalność wapnia u chorych poddanych sterydoterapii). Przyjmuje się, że w sytuacji gdy obserwowana jest niedowaga, opóźnienie rozwoju fizycznego czy dojrzewania płciowego, dieta powinna dostarczać od 20 do 50% więcej kalorii w stosunku do zdrowych rówieśników.

Źródło:

1.Rajednran N, Kumar E.: Role of diet in the management of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2010, 16(12): 1442-1448.  

2. Eiden KE: Nutritional Considerations in Inflammatory Bowel Disease. Practical Gastroenterology, 2003, 33-54. 

3. Mossakowska M. : Poradnik dla młodzieży i rodziców dzieci chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobe Lesniowskiego-Crohna. Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita, 2008. 

4. Levenstein S, Prantera C, Luzi C, D’Ubaldi A. Low residue or normal diet in Crohn’s disease: a prospective controlled study in Italian patients. Gut, 1995;26:989-993.

5. Mishkin S. Dairy sensitivity, lactose malabsorption, and elimination diets in inflammatory bowel disease. Amer J Clin Nutr. 1997;65:564-567. 

 

Żywienie w okresie zaostrzenia choroby

W okresie zaostrzeń o nieznacznym stopniu nasilenia, zwykle do poprawy samopoczucia chorego wystarczające są modyfikacje zwyczajowej diety – zwiększenie częstotliwości i zmniejszenie objętości podawanych posiłków oraz przestrzeganie zaleceń właściwych dla diety lekkostrawnej. Nasilenie symptomów choroby może wymagać zastosowania diet przemysłowych lub częściowego/pełnego żywienia pozajelitowego.

Odrębną kwestią jest leczenie żywieniowe, stanowiące obecnie uznaną i coraz szerzej stosowaną metodę terapii u dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna w okresie zaostrzenia choroby. Jego zadaniem jest nie tylko poprawa stanu odżywienia, ale także wprowadzenie chorego w stan remisji.

Udowodniono, że u dzieci, ta forma leczenia ma porównywalną skuteczność ze sterydoterapią. Co więcej, leczenie sterydami wiąże się z ryzykiem licznych działań niepożądanych, m.in. negatywnego wpływu na procesy wzrastania oraz mineralizacji kości, co może mieć szczególne znaczenie u dzieci. Tymczasem żywienie dojelitowe pozwala nie tylko uregulować tempo wzrastania, ale także wyraźnie poprawić kondycję układu kostnego. W pierwszym okresie (6-8 tygodni) terapia zakłada wyłączne żywienie dietą przemysłową. Aby była skuteczna chory nie może spożywać żadnych innych pokarmów i płynów, prócz wody. Liczne badania analizowały wpływ modyfikacji składu diety przemysłowej, m.in. zmian w rodzaju białka czy tłuszczu, ale nie udowodniono jak dotąd różnic w ich skuteczności. W związku z tym, zaleca się stosowanie diet standardowych – polimerycznych, normokalorycznych – 1 kcal/1 ml. Preparaty mogą być spożywane drogą doustną lub – przy braku tolerancji – podawane częściowo/wyłącznie przez sondę nosowo-żołądkową. Coraz częściej, po zakończeniu etapu wyłącznego żywienia dojelitowego, zaleca się kontynuację częściowego żywienia dietą przemysłową, jako formę terapii podtrzymującej.

Przy braku reakcji na farmakoterapię czy leczenie żywieniowe, w sytuacji planowanego zabiegu chirurgicznego lub bezpośrednio po nim oraz w przypadku niedrożności jelita, zaleca się wprowadzenie żywienia pozajelitowego, którego celem jest odbarczenie jelita. Nie powinno być ono stosowane przez długi okres czasu, gdyż może skutkować zanikiem kosmków jelitowych. Ciągłe żywienie pozajelitowe wskazane jest jedynie u dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna, u których konieczność resekcji dużych fragmentów jelita skutkuje skróceniem długości przewodu pokarmowego i w konsekwencji brakiem możliwości utrzymania wystarczającego stopnia wchłaniania składników odżywczych.

Źródło:

1. Hartman C, Eliakim R, Shamir R.: „Nutritional status and nutritional therapy in inflamatory bowel diseases”. World J Gastroenterol. 2009;15(21): 2570-8.

2. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’sdisease: Current management, Journal of Crohn’s and Colitis (2010).

3. Mossakowska M. : Poradnik dla młodzieży i rodziców dzieci chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobe Lesniowskiego-Crohna. Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita, 2008.

 

Wytyczne leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci na podstawie najnowszego konsensusu dwóch europejskich towarzystw ECCO i ESPGHAN

Według wytycznych opublikowanych w grudniu 2014 roku dotyczących leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci głównym celem terapeutycznym jest utrzymanie chorego w remisji klinicznej, która w przypadku pacjenta pediatrycznego oznacza poprawę jego rozwoju fizycznego i psychicznego oraz poprawę jakości życia. Terapia żywieniowa, czyli całkowite żywienie dojelitowe stanowi leczenie pierwszego rzutu w indukcji remisji choroby Leśniowskiego-Crohna o umiarkowanej aktywności. Całkowite żywienie dojelitowe (exclusive enteral nutrition = EEN) jest obecnie metodą leczniczą z wyboru w indukcji remisji u dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa o lokalizacji nie tylko krętniczo-kątniczej, ale również w okrężnicy. Tylko EEN ma udowodnioną skuteczność zarówno w indukcji remisji klinicznej, jak i remisji endoskopowej. Polega na wyłącznym żywieniu dietą przemysłową przez zgłębnik nosowo-żołądkowy wlewem ciągłym przy pomocy pompy perystaltycznej. Czas prowadzenia leczenia żywieniowego to 6 – 8 tygodni.

Zespół krótkiego jelita  

Zespół krótkiego jelita (ZKJ) jest następstwem rozległych resekcji jelita cienkiego – w efekcie dochodzi do znacznego ograniczenia powierzchni błony śluzowej jelita i w konsekwencji do poważnych zaburzeń wchłaniania składników odżywczych. Konieczność usunięcia dużych fragmentów jelita u dzieci, najczęściej spowodowana jest martwiczym zapaleniem jelit, wynikającym z jego niedotlenienia (zator, zakrzep, martwicze zapalenie w okresie noworodkowym), skrętem/zadzierzgnięciem jelita, urazem, powikłaniami pooperacyjnymi, nowotworem bądź niewydolnością jelita u pacjentów z ciężką postacią mukowiscydozy lub choroby Leśniowskiego-Crohna. Zakres resekcji decyduje o stopniu zaburzeń wchłaniania jelitowego i warunkuje rodzaj podejmowanej interwencji żywieniowej.

Do jej głównych zadań należy:

  • promowanie adaptacji jelita po zabiegu chirurgicznym,
  • dostarczenie do organizmu składników odżywczych,
  • zapobieganie powikłaniom.

Postępowanie żywieniowe u dzieci z ZKJ podzielić należy na dwa etapy:

  • wytyczne dotyczące żywienia w okresie pooperacyjnym,
  • zalecenia odnoszące się do zasad wprowadzania karmienia drogą doustną i diety w okresie rekonwalescencji.

Zasady postępowania żywieniowego po zabiegu chirurgicznym

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, ze względu na ogólny stan chorego oraz poddanego zabiegowi przewodu pokarmowego, obserwuje się brak tolerancji nawet niewielkich ilości pokarmu, dlatego konieczne jest stosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego. Kluczowe znaczenie w kontekście stopniowego rozwijania adaptacji jelita ma możliwie wczesne rozpoczęcie podaży diety drogą dojelitową – początkowo zaleca się żywienie dojelitowe metodą wlewu ciągłego. Rodzaj pokarmu uzależniony jest przede wszystkim od wieku dziecka oraz stopnia tolerancji – niemowlętom podaje się pokarm kobiecy lub mleko modyfikowane. Starszym dzieciom i w uzasadnionych przypadkach niemowlętom, podaje się standardową dietę przemysłową. W przypadku nietolerancji pokarmu matki lub preparatów polimerycznych wskazana jest zmiana diety na półelementarną (mleko modyfikowane lub dieta przemysłowa zawierająca białko o znacznym stopniu hydrolizy). Objętość podawanego pokarmu należy zwiększać powoli, zalecane jest też podejmowanie prób stopniowej zmiany sposobu podaży diety na żywienie dojelitowe metodą bolusów.

Wprowadzanie karmienia drogą doustną, dieta w okresie rekonwalescencji

Równie istotne jak szybkie włączenie żywienia dojelitowego są wczesne próby podaży nawet niewielkich ilości pokarmu drogą doustną. Szczególne znaczenie ma to w przypadku niemowląt. Możliwość wcześniejszego powrotu do treningu mięśni odpowiedzialnych za ssanie i połykanie wpłynie pozytywnie na rozwój wszystkich późniejszych umiejętności związanych z pobieraniem pokarmu i zmniejszy ryzyko trudności w karmieniu na dalszych etapach rozwoju. Przy braku przeciwwskazań wprowadzenie pokarmów uzupełniających należy prowadzić zgodnie z kalendarzem żywienia niemowląt tj. w 4-6. miesiącu życia, pod ścisłą kontrolą ewentualnych objawów nietolerancji.

U dzieci starszych wprowadzenie żywienia drogą doustną powinno przebiegać w kilku etapach. W celu uregulowania pracy przewodu pokarmowego ważne jest, aby od samego początku planować jadłospis w oparciu o 5-6 regularnie podawanych posiłków. Żywienie doustne rozpoczyna się od diety płynnej, podawanej w niewielkich objętościowo porcjach. W dalszej kolejności, zależnie od indywidualnej tolerancji, stopniowo ograniczane jest żywienie pozajelitowe, następnie dojelitowe, zwiększana objętość porcji, a rodzaj diety zmieniany na papkowatą i następnie lekkostrawną z ograniczeniem tłuszczu, o zwykłej konsystencji. Ta ostatnia jest docelowym sposobem żywienia w pierwszym etapie rekonwalescencji. Celem jej stosowania jest pokrycie zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze przy jednoczesnym zminimalizowaniu drażniącego działania treści pokarmowej na jelito oraz wspieraniu normalizacji konsystencji i ilości stolców. Z tego względu dieta ta zakłada wyłączenie z jadłospisu produktów:

  • powodujących powstawanie gazów jelitowych (rośliny strączkowe, kalafior, kapusta, cebula, por, gruszki, czereśnie, napoje gazowane),
  • zawierających cukry rafinowane (cukier, słodycze, słodkie, tłuste ciasta, syropy owocowe, wysokosłodzone dżemy),
  • zawierających duże ilości laktozy i fruktozy (mogą nasilać biegunkę),
  • zawierających duże ilości błonnika pokarmowego (działa drażniąco na przewód pokarmowy).

Istotne jest również stosowanie lekkostrawnych technik kulinarnych, które nie będą dodatkowo obciążać przewodu pokarmowego.

W późniejszym okresie zaleca się stopniowe przechodzenie na dietę zgodną z zaleceniami dla osób zdrowych, przy uwzględnieniu kilku modyfikacji – utrzymania mniejszej podaży błonnika pokarmowego, spożycia warzyw i owoców w formie gotowanej, rozdrobnionej lub w postaci soków oraz zwiększenia ilości napojów mlecznych fermentowanych, które będą wywierać korzystny wpływ na regulację pracy przewodu pokarmowego.

Niestety powrót do pełnego żywienia doustnego nie będzie możliwy u wszystkich dzieci z ZKJ. Część, ze względu na brak tolerancji pokarmu przyjmowanego drogą doustną lub niewystarczających jego ilości, będzie wymagała długoterminowego, częściowego lub pełnego żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach domowych.

Źródło:

1. Paediatric Working Group Guidelines: The Nutritional Management of Short Bowel Syndrome of Infants and Children, SBS Clinical Guideline, 2007.

2. Parrish C.R.: Nutritional Management of Paediatric short Bowel syndrome. Nutrition Issues of Gastroenterology, t. 12, s. 28-48, 2003.

3. Ciborowska H.: Dietetyka, wyd. PZWL, 2000.

4. Luboš, Sobotka: Podstawy żywienia klinicznego, wyd. PZWL, 2007.

5. Ziemlański Ś.: Żywienie w chorobach przewodu pokarmowego, wyd. IŻŻ, 2003.

6. Gawęcki J.: Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu, wyd. PWN, 2000.

Ustawienia prywatności

Tutaj możesz w dowolnej chwili deklarować i modyfikować ustawienia plików cookie.

Bezwzględnie konieczne pliki cookie

Są niezbędne w celu zapewnienia funkcjonowania witryny internetowej i nie można ich wyłączyć. Zazwyczaj są stosowane w odpowiedzi na podjęte przez użytkownika działania związane z żądaniem usług (ustawienie preferencji w zakresie prywatności użytkownika, logowanie, wypełnianie formularzy itp.). Można ustawić przeglądarkę, aby blokowała takie pliki cookie lub wyświetlała odpowiednie powiadomienia, jednak niektóre części witryny nie będą wówczas działały.

Analityczne pliki cookie

Umożliwiają nam liczenie odwiedzin i źródeł ruchu oraz pomiar i poprawę wydajności naszej witryny. Pokazują nam, które strony są najmniej i najbardziej popularne i w jaki sposób odwiedzający poruszają się po witrynie. Jeśli użytkownik nie zgodzi się na ich zastosowanie, nie będziemy wiedzieli, kiedy odwiedził naszą witrynę i nie będziemy w stanie monitorować jej wydajności.

Personalizujące pliki cookie

Służą do zwiększenia funkcjonalności witryny internetowej i personalizacji jej treści. Mogą być stosowane przez nas lub przez osoby trzecie, których usługi zostały dodane do naszych stron. Jeśli użytkownik nie zezwoli na ich zastosowanie, niektóre lub wszystkie z tych usług mogą nie działać poprawnie.

Pliki cookie do targetowania

Mogą zostać użyte przez naszych partnerów reklamowych poprzez naszą witrynę w celu stworzenia profilu zainteresowań użytkownika i wyświetlania mu odpowiednich reklam na innych witrynach. Nie przechowują bezpośrednio danych osobowych, lecz pozwalają na jednoznaczną identyfikację przeglądarki i urządzenia internetowego użytkownika. W razie braku zgody na ich zastosowanie reklamy prezentowane użytkownikowi będą w mniejszym stopniu dostosowane do jego zainteresowań.